Халық денсаулығы – ұлт байлығы. Десе де, басы ауырып, балтыры сыздамайтын адам жоқ. Сол себепті келешегін ойлаған елдер медицинаға көп көңіл бөледі. Қазақстан да дамыған елдердің үлгісі бойынша медициналық сақтандыру жүйесін іске қосты. Кейінгі үш жыл ішінде денсаулық сақтау саласы айтарлықтай жақсарды. Халықтың медициналық көмекке жұмсайтын шығыны азайып келеді. Бірақ жүйеге сын айтатын адамдар да аз емес. Олардың дені «емханада сапалы медициналық көмек көрсетілмеді», «жоғары мамандандырылған медициналық қызмет түрлеріне қол жетпеді» деп шағымданады. Біз пациенттердің ең өзекті деген сұрақтарын жинақтап, оларды «Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КЕАҚ басқарма төрағасының орынбасары Ілияс Мұхамеджанға қойған едік. – Ілияс Тұңғышқанұлы, МӘМС құрылар алдында медициналық көмектің қолжетімділігін, сапасын арттыру, жоғары мамандандырылған медициналық қызмет түрлері мен оңалту, диагностикалық-консультациялық көмекті жүйелеу мақсаты қойылды. Сонымен қатар азаматтардың денсаулық сақтауға жұмсайтын шығындары 2 есе азаяды деген болатын. Іс жүзінде осы жоспар қалай орындалып жатыр?
– МӘМС-тің түпкі мақсаты, идеясы жақсы, бірақ көтеріп отырған жүгі ауыр. Әрине, міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі енгізілгелі айтарлықтай нәтижелерге қол жеткізілді. Бұл бағытта орасан көп жұмыстар жүргізілді. Пациенттер бұрын тек ақылы болған медициналық қызметтерді МӘМС есебінен тегін алып отыр. Мысалы, 3 жыл бұрын КТ, МРТ секілді қымбат диагностика азаматтардың жекелеген санаттарына ғана қолжетімді болды және сол қызметтерді ұсынатын медициналық ұйымдар аз еді. Ал қазір аталған қызметтердің саны бес есе өсті.
Атап айтар болсақ, медициналық сақтандыруды іске асыру салаға қосымша қаражат тартуға және медициналық көмекті қаржыландыруды 2 есе арттыруға мүмкіндік берді. Жүйе енгізілгенге дейiн саланы қаржыландырудың жинақталған жыл сайынғы тапшылығы 362 млрд теңгеден астам сомаға бағаланды.
Қаржыландыру көлемінің артуы есебінен еліміздегі бір адамның денсаулығын қорғауға жұмсалатын орташа шығыс 56 мың теңгеден 116 мың теңгеге дейін өсті. Бұрын жетілдіруге ақша жетпеген медициналық көмек түрлері қосымша қаржыландырылды. Мысалы, жоғары технологиялық медициналық қызметтерді қаржыландыру көлемі 3 есе өссе, медициналық оңалту және консультативті-диагностикалық көмек 11 есе артты.
Биыл жоғары технологиялық көмек көлемі бір жарым есе өсті. Осы жылы 13 мыңдай қымбат және күрделі операциялар жасалды. Оның ішінде «Аңсаған сәби» бағдарламасы бойынша Қор экстракорпоральды ұрықтандыру әдісі бойынша 7 мың отбасына сәби сүю мүмкіндігін сыйлады. Өткен жылдың қорытындысы бойынша, 7 мың пациент 6,6 млрд теңгеге ем алып, 3 249 әйел жүктілік бойынша есепке алынды. Нәтижесінде, 2 097 отбасында көптен күткен 2 461 сәби дүниеге келді. Оның 1 288-і – қыз, 1 172-сі – ұл. Биыл да нәтиже қуантарлық. Былтыр балалы бола алмағандар биыл армандарына қол жеткізді. Әне-міне деп күтіп отырғандары бар.
Ана мен баланы қолдауға ерекше көңіл бөлініп отыр. Жүкті әйелдерді перинаталдық скринингтерге, жаңа туған нәрестелерді неонаталдық және аудиологиялық скринингтерге, балаларды үйде патронаждауға арналған шығыстарды жабу көзделген. Мектеп медицинасы бөлек қаржыландырылады.
Ауыл тұрғындарының медициналық көмек алу кезіндегі қиындықтарын ескере отырып, МӘМС тізімінде ауылдық медицинаны, оның ішінде күндізгі және тәулік бойы жұмыс істейтін стационарларда емдеуді қаржыландыру көзделген. Халық арасында жылжымалы медициналық кешендердің қызметі сұранысқа ие. Бұл – қажетті диагностикалық жабдықтармен жабдықталған жылжымалы емханалардың бір түрі. Ауыл тұрғыны сол жерде білікті дәрігерлерден кеңес алып, тексеріле алады.
– Кей тұрғындар медициналық сақтандыру жүйесін әлі күнге жетік біле бермейді. Бұл Қор тарапынан ақпараттық-түсіндіру жұмыстары жеткіліксіз жүргізіледі дегенді білдіре ме, әлде азаматтардың көпшілігі өз құқықтарын білуге құлықсыз ба?
– Медициналық сақтандыру қоры барлық байланыс арналары бойынша халықпен кері байланысқа көп көңіл бөледі. Күн сайын БАҚ және әлеуметтік желілер арқылы ақпарат таратылады. Сондай-ақ мамандарымыз ауыл-аймақтарды аралап, ел азаматтарының жүйеге қатысты сауалдарына жауап береді.
1406 call орталығы – халық үшін ең қажетті байланыс арнасы. Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы, Қордың fms.kz ресми сайты және Telegram-дағы cақтандыру-бот сервистері ыңғайлы болып тұр. Пациенттер осы арналарға көптеп жүгінеді. Бұл адамдардың медициналық сақтандыру жүйесінің мүмкіндіктері туралы көбірек біле бастағанын және оларды пайдаланғысы келетінін білдіреді.
Сол себепті МӘМС-тің мүмкіндіктерін және ол жайлы әлі күнге дейін білмейтін азаматтарды өзіңіз айтқандай, өз құқықтарын білуге құлықсыз дер едім. Себебі олар басы ауырып, балтыры сыздағанда ғана дертіне дауа іздеп, жедел түрде медициналық көмек алғылары келеді. Сол кезде ғана сақтандыру мәртебесінің жоқтығынан туындаған мәселелерді алға тартып, сын-пікір айтуға кіріседі.
– МӘМС-ке бірде-бір төлем жасамаған азаматтар үшін жарна төлеу жолдарын айтып беріңізші. Бұрын дербес төлеушілер «өтіп кеткен айлар үшін неліктен жарна төлеуім керек, дәрігерге қаралған жоқпын» деп шағымданатын. Ал қазір МӘМС үшін бір жылға алдын ала төлем жасау мүмкіндігі берілді. Бұл жаңашылдықты халық қалай қабылдады?– Иә, қыркүйек айынан бастап дербес төлеушілердің медициналық сақтандыруға алдағы бір жылға төлем жасауға мүмкіндігі пайда болды. Сонымен бірге былтыр және биылғы 12 ай ішінде төленбеген айлар болса, сол берешекті жауып та сақтандыру мәртебесін алуға болады. Кейін ай сайын дербес төлеуші ретінде үзбей төлем жасап тұруына болады.
Осы күнге дейін 7 мыңдай азамат жаңа механизмді пайдаланып үлгерді. Халық бұл жаңашылдықты оң қабылдады деуге болады. Себебі қазір жаңа жылдан бір жылға алдын ала қалай сақтандырылуға болады деген сияқты сауалдармен жүгінетін азаматтардың санында шек жоқ.
Әр айға жеке-жеке 3 мың теңгеден, яғни 12 төлем жасау керек. 12 айға 36 мың теңге шығады. Бұған қоса, ескеретін жайт, 12 айға бір төлеммен аударуға болмайды. Себебі жүйе әр айды бөлек есептейді.
– Ал МӘМС үшін төлем жасай алмаса ше? Жұмыссыз азаматтар медициналық көмекке жүгіне алмай ма?
– Жұмыссыздар және сақтандыру мәртебесі жоқтарды дәрігерлер қарамайды деген жаңсақ пікір. Себебі олар еш жерде жұмыс істемесе, тұрғылықты жері бойынша «Жұмыспен қамту орталығына» барып жұмыссыз ретінде тіркеле алады. Бұл оларға мемлекет төлем жасайтын 15 жеңілдік санатына кіруге мүмкіндік береді. Нәтижесінде, олар МӘМС аясында медициналық көрсеткіштері болса, барлық дерлік медициналық қызметтерді ала алады.
Айта кетерлігі, тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі Қазақстан азаматтарына, қандастарға және тұрақты тұратын шетелдіктерге қолжетімді. Бұл орайда олардың сақтандыру мәртебесіне қарамайды. Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде пациент емхана деңгейінде алғашқы қызметтерді, жедел жәрдем қызметтерін, санитариялық авиацияны және шұғыл стационарлық көмекті, дәрілік қамтамасыз етуді қоса алғанда әлеуметтік мәні бар және созылмалы аурулар кезінде медициналық көмек ала алады.
Сонымен қатар тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлеміне жоғарыда айтып өткен көмек түрлерінен бөлек, келесі медициналық көмек түрлері кіреді: АИТВ инфекциясының және туберкулездің профилактикасы және диагностикасы; жарақаттар, уланулар немесе басқа да шұғыл жағдайлар кезіндегі қызметтер, оның ішінде елдегі эпидемиологиялық жағдайдың нашарлауын тудыратын аурулар кезіндегі және оларға күдік туындаған жағдайларда сақтандырылған мәртебесіне қарамастан барлық адам үшін мобильді бригаданың қызметтері; әлеуметтік маңызды аурулар кезіндегі диагностика және емдеу; динамикалық бақылауға жататын созылмалы аурулар кезіндегі диагностика және емдеу.
– МӘМС-ке қатысты халық тарапынан айтылатын сынды да естіп қалып жүрміз. Мәселен, «Неліктен төлеген жарналарым зейнетақы қоры секілді жинақтала бермейді?» деген уәж айтады. Бұған не дейсіз?
– Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жинақтаушы жүйе емес, баршаға ортақ жүйе. Жарналар мен аударымдар Ұлттық банктің арнайы шотына түседі. Сол жерден жүйенің барлық қатысушыларына көрсетілген МӘМС тізбесіндегі медициналық қызметтерді төлеу үшін медициналық ұйымдарға қаржы аударылады.
Бұл пациентке алатын медициналық көмек көлемін шектемеуге мүмкіндік береді. Яғни, әрбір сақтандырылған адам аударған жарна мөлшеріне қарамастан, медициналық қызметтерді толық көлемде уақытылы алуға құқылы.
Сақтандыру мәртебесін сақтау үшін айына ең аз дегенде 3 мың теңге төлей отырып, пациент қажет емді толық көлемде ала алады. Яғни, қажетті тексерулерден өтіп, оған жүздеген мың, тіпті миллиондаған теңгеге операция жасай алады, оңалту курсынан өтіп, амбулаториялық негізде дәрігердің бақылауында болады. Бұл жерде пациент аталған медициналық қызметтер үшін қосымша төлем жасамайды.
Егер жеке шоттар болса, онда жүйе әлеуметтік болмайды. Нәтижесінде, адамдар операцияларды төлей алмайды және қажет соманы жинау мүмкін емес. Мәселен, ай сайын 3 мың теңгеден төлеп, жылына 36 мың теңге жиналады дедік. Бұл сома ота жасатуға, УЗИ, КТ, МРТ немесе анализдер тапсыруға жетпейді ғой. Ортақ жауапкершілік деген – осы. Бүгін біреуге медициналық қызмет көрсетілсе, ертең сізге бұл қызмет түрі керек болуы мүмкін. Медициналық көрсеткіштер болса, қызмет түрлері шектеусіз көрсетіле береді.
– Бір азаматтың түні бойы құлағы ауырды делік. Бірақ ол келесі күні емханада бірден лор маманына қарала алмайды. Міндетті түрде учаскелік дәрігерге бару керек. Ол қабылдаған соң барып салалық маманға жібереді. Оны тағы күту керек. Бұл қаншалықты дұрыс? Ойыңызды білгіміз келеді.
–Жалпы, бұл сұрақ медициналық сақтандыру қорына емес, тікелей медициналық мекеме басшыларына қойылу керек әрі ұйымдастыру жұмыстарына баса назар аудару керек.
Бұл жерде жоспарлы және шұғыл медициналық көмектің қандай кезде көрсетілетінін түсініп алу керек. Сіз айтқандай, ауырғаны шыдатпай, жанына батса, тұрғылықты жері бойынша бекітілген аурухананың шұғыл қабылдау бөліміне бара алады. Мекенжайын 103-ке хабарласып, анықтап алуға болады. Ауруханада салалық маман пациенттің сол жерде жағдайын қарап, қажет болса жатқызады. Ал үйге қайтарғанның өзінде ем тағайындап береді. Ал келесі күні ол емханадағы дәрігерге дейінгі кабинетке, «Пациенттерді қолдау» қызметіне жүгіне алады. Сонымен бірге пациент өз учаскесіндегі медбикемен байланыста болуы тиіс. Өз дәрігерінің телефон нөмірі болуы керек. Осындай шұғыл жағдайларда оған хабарласып, кеңес алуға болады.
– Емханаларда кезек күту мәселесін шешу үшін қандай шаралар қабылданып жатыр?
– Медициналық сақтандыру қоры – көрсетілген қызмет үшін ақша төлейтін институт. Біздің мамандар оның сапасы бекітілген стандартқа сай немесе сай еместігін тексере алады. Ал емхана ішіндегі мәселелерге және басқарудың тиімділігіне біз жауапты емеспіз. Демек, ауруханадағы ұзын-сонар кезекке медициналық сақтандыру қорының еш қатысы жоқ. Ол тікелей сол клиниканың өзіне қатысты. Егер ол мемлекеттік мекеме болса, жергілікті денсаулық сақтау басқармасына қарайды. Біз оларға ықпал ете алмаймыз.
Біз азаматтардың өтініштері, әлеуметтік желілердегі жарияланымдары бойынша пациенттердің салалық маманның қабылдауына кіре алмауына қатысты айтқан шағымдарын жиі көреміз. Себептері де сан алуан: дәрігер демалыста немесе жұмыстан шығып кетті, ал жаңасын клиника әлі қабылдамаған; дәрігер пациенттердің барлығын қабылдап үлгермейді, ал клиника басшылығы екінші маманды алуға құлықсыз. Соның салдарынан пациенттің консультативтік-диагностикалық қызметті күту ұзақтығына қатысты құқықтары бұзылады. Бұл жағдайда клиника пациентті бірлесіп орындаушы ретінде басқа медициналық ұйымға, егер онымен келісім болмаса да жіберуі керек. Шарт жолдаманы толтыру кезінде автоматты түрде жасалады.
Бұл жерде мәселе медициналық қызмет көрсетуді ұйымдастыруда жатыр. Біздің мақсатымыз – көрсетілген қызметтерге ақы төлеу, яғни қаржыландыру. Ал қаржыландыру бойынша еш кедергі жоқ. Сондықтан көрсетілетін қызметтердің жүйелілігіне, олардың қолжетімділігіне негізінен тиісті сала ұйымдары жауапты болады. Ең бірінші, бастапқы санитарлық-медициналық көмек көрсететін ұйымдар өз жұмыстарын тиянақты ұйымдастыра білуі керек. Олай дейтініміз, науқас ең алдымен емханаға барады. Мәселе көбіне осы жерде болып отыр. Ұзын-сонар кезек те, дәрігер қабылдауына жазылудағы шу да осы жерден шығатынын білеміз. Біз өзімізбен тікелей келісімшартқа отырған медициналық ұйымдарын ғана тексере аламыз, онда да науқастың арыз-шағымымен. Арыз-шағым болмаса, тексеруге құқымыз жоқ.
– «Дамумед» қосымшасында көрсетілмеген қызметті «көрсетілді» деп жазу жиі кездеседі. Осы бір олқылықты қалпына келтіру мүмкін бе?
– Кемшіліктердің басым бөлігі консультативтік-диагностикалық қызмет көрсететін мекемелерде анықталды. Көбінесе төлемге қызметтерді негізсіз көбейтіп ұсынады. Мысалы, 1 қызмет көрсетілсе, 3 қызметті төлеуге ұсынды.
Айта кетерлігі, Қор жалған есеп анықтаса, медициналық ұйым қатаң түрде қызмет құнының үш еселенген мөлшері көлемінде қаржы төлейді. Ары қарай да біз шарт жасасқан медициналық ұйымдарға қойылатын талаптарды қатайтуға, сол арқылы медициналық қызметтердің сапасына әсер етуге, пациент алдындағы жауапкершілікті арттыруға ниеттіміз.
Медициналық сақтандыру қоры 2022 жылдың 10 айында медициналық қызметтердің сапасы мен көлемі мониторингінің нәтижелері бойынша медициналық қызметтер көрсетудің расталмаған жағдайлары бойынша жалпы сомасы 374,2 млн теңгеге 48 595 ақау анықтады. Оның басым бөлігі консультативтік-диагностикалық қызметтерді ұсынушыларға тиесілі.
– Елімізде тісі ауырмайтын адам аз шығар. Сол себепті стоматология қызметіне қашан да сұраныс жоғары. Қазір азаматтарды міндетті медициналық сақтандыру пакетіне нақты қандай стоматология көмегі кіреді деген сұрақ толғандырады.
– МӘМС пакетіне стоматологиялық қызметтер де кіреді. Бірақ азаматтардың жеке категорияларына көрсетіледі. 18 жасқа дейінгі балалар мен жүкті әйелдер жоспарлы түрде емделе алады. Алайда медициналық сақтандыруға тісті протездеу қызметі кірмейді. Ал шұғыл көмек Ұлы Отан соғысының қатысушылары және оларға теңестірілген тұлғаларға, барлық топтағы мүмкіндігі шектеулі азаматтарға, «Алтын алқа» және «Күміс алқамен» марапатталған көпбалалы аналарға, атаулы әлеуметтік көмекті алушыларға, зейнеткерлерге, инфекциялық және әлеуметтік мәні бар аурулармен ауыратын науқастарға, ерекше назар аударуды талап ететін балаға немесе бала кезінен I топтағы мүгедекке күтім жасайтын жұмыс істемейтін қазақстандықтарға көрсетіледі.
Айта кетерлігі, бұл азаматтар, стоматологиялық қызмет түрлерін жоспарлы түрде ала алмайды. Тек шұғыл жағдайларда жүгіне алады.
Ал стоматологиялық қызметтерді жаппай жоспарлы түрде көрсету әлем бойынша МӘМС есебіне кірмейді.
– МӘМС жүйесін, Қордың жұмысын бұған дейін Мемлекет басшысы сынға алды. Қор жұмысы туралы Үкіметке бірнеше депутаттық сауал да жолданды. Кемшіліктер мен олқылықтарды жою үшін қандай шаралар атқарылып жатыр?– Халықтың медициналық көмек алу кезіндегі проблемаларын талдауға сүйене отырып, Қор уәкілетті орган Денсаулық сақтау министрлігімен, еліміздің Стратегиялық жоспарлау және реформалар жөніндегі агенттігімен, сондай-ақ Өңірлік денсаулық сақтау басқармаларымен және тікелей медициналық ұйымдармен бірлесіп, медициналық сақтандыру жүйесіндегі проблемаларды шешудің жаңа тұжырымдамалық тәсілдерін әзірлеуде. Атап айтқанда, МӘМС жүйесіне қатысушылардың ведомствоаралық өзара байланысы, нормативтік базаны жетілдіру, халықпен кері байланысты күшейтуге баса назар аударылады.
Қазақстанда медициналық сақтандыру 2020 жылдан бастап жұмыс істеп, МӘМС-ке төлем аудару барлығы үшін міндетті екеніне қарамастан, 3 млн-нан астам адам әлі күнге дейін сақтандырылмаған күйінде қалып отыр. Бұл азаматтардың басым бөлігі – еңбекке қабілетті, яғни ресми түрде жұмыс істемейтін өзін-өзі жұмыспен қамтыған немесе жұмыссыз тұлғалар. Олар үшін жұмыс беруші медициналық сақтандыруға аударым жасамағандықтан, жұмыскерлердің сақтандыру мәртебесі болмайды. Ал жұмыссыздарға келер болсақ, жоғарыда атап өткеніміздей, олар өз өңіріндегі жұмыспен қамту орталығына барып, ресми түрде тіркеле алады. Бұл жағдайда осы азаматтар жеңілдік санатына кіреді де, олар үшін төлемдерді мемлекет жасайды. Түптеп келгенде мұның бәрі әлеуметтік-экономикалық мәселелер.
– Әңгімеңізге рақмет!
– Ілияс Тұңғышқанұлы, МӘМС құрылар алдында медициналық көмектің қолжетімділігін, сапасын арттыру, жоғары мамандандырылған медициналық қызмет түрлері мен оңалту, диагностикалық-консультациялық көмекті жүйелеу мақсаты қойылды. Сонымен қатар азаматтардың денсаулық сақтауға жұмсайтын шығындары 2 есе азаяды деген болатын. Іс жүзінде осы жоспар қалай орындалып жатыр?
– МӘМС-тің түпкі мақсаты, идеясы жақсы, бірақ көтеріп отырған жүгі ауыр. Әрине, міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі енгізілгелі айтарлықтай нәтижелерге қол жеткізілді. Бұл бағытта орасан көп жұмыстар жүргізілді. Пациенттер бұрын тек ақылы болған медициналық қызметтерді МӘМС есебінен тегін алып отыр. Мысалы, 3 жыл бұрын КТ, МРТ секілді қымбат диагностика азаматтардың жекелеген санаттарына ғана қолжетімді болды және сол қызметтерді ұсынатын медициналық ұйымдар аз еді. Ал қазір аталған қызметтердің саны бес есе өсті.
Атап айтар болсақ, медициналық сақтандыруды іске асыру салаға қосымша қаражат тартуға және медициналық көмекті қаржыландыруды 2 есе арттыруға мүмкіндік берді. Жүйе енгізілгенге дейiн саланы қаржыландырудың жинақталған жыл сайынғы тапшылығы 362 млрд теңгеден астам сомаға бағаланды.
Қаржыландыру көлемінің артуы есебінен еліміздегі бір адамның денсаулығын қорғауға жұмсалатын орташа шығыс 56 мың теңгеден 116 мың теңгеге дейін өсті. Бұрын жетілдіруге ақша жетпеген медициналық көмек түрлері қосымша қаржыландырылды. Мысалы, жоғары технологиялық медициналық қызметтерді қаржыландыру көлемі 3 есе өссе, медициналық оңалту және консультативті-диагностикалық көмек 11 есе артты.
Биыл жоғары технологиялық көмек көлемі бір жарым есе өсті. Осы жылы 13 мыңдай қымбат және күрделі операциялар жасалды. Оның ішінде «Аңсаған сәби» бағдарламасы бойынша Қор экстракорпоральды ұрықтандыру әдісі бойынша 7 мың отбасына сәби сүю мүмкіндігін сыйлады. Өткен жылдың қорытындысы бойынша, 7 мың пациент 6,6 млрд теңгеге ем алып, 3 249 әйел жүктілік бойынша есепке алынды. Нәтижесінде, 2 097 отбасында көптен күткен 2 461 сәби дүниеге келді. Оның 1 288-і – қыз, 1 172-сі – ұл. Биыл да нәтиже қуантарлық. Былтыр балалы бола алмағандар биыл армандарына қол жеткізді. Әне-міне деп күтіп отырғандары бар.
Ана мен баланы қолдауға ерекше көңіл бөлініп отыр. Жүкті әйелдерді перинаталдық скринингтерге, жаңа туған нәрестелерді неонаталдық және аудиологиялық скринингтерге, балаларды үйде патронаждауға арналған шығыстарды жабу көзделген. Мектеп медицинасы бөлек қаржыландырылады.
Ауыл тұрғындарының медициналық көмек алу кезіндегі қиындықтарын ескере отырып, МӘМС тізімінде ауылдық медицинаны, оның ішінде күндізгі және тәулік бойы жұмыс істейтін стационарларда емдеуді қаржыландыру көзделген. Халық арасында жылжымалы медициналық кешендердің қызметі сұранысқа ие. Бұл – қажетті диагностикалық жабдықтармен жабдықталған жылжымалы емханалардың бір түрі. Ауыл тұрғыны сол жерде білікті дәрігерлерден кеңес алып, тексеріле алады.
– Кей тұрғындар медициналық сақтандыру жүйесін әлі күнге жетік біле бермейді. Бұл Қор тарапынан ақпараттық-түсіндіру жұмыстары жеткіліксіз жүргізіледі дегенді білдіре ме, әлде азаматтардың көпшілігі өз құқықтарын білуге құлықсыз ба?
– Медициналық сақтандыру қоры барлық байланыс арналары бойынша халықпен кері байланысқа көп көңіл бөледі. Күн сайын БАҚ және әлеуметтік желілер арқылы ақпарат таратылады. Сондай-ақ мамандарымыз ауыл-аймақтарды аралап, ел азаматтарының жүйеге қатысты сауалдарына жауап береді.
1406 call орталығы – халық үшін ең қажетті байланыс арнасы. Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы, Қордың fms.kz ресми сайты және Telegram-дағы cақтандыру-бот сервистері ыңғайлы болып тұр. Пациенттер осы арналарға көптеп жүгінеді. Бұл адамдардың медициналық сақтандыру жүйесінің мүмкіндіктері туралы көбірек біле бастағанын және оларды пайдаланғысы келетінін білдіреді.
Сол себепті МӘМС-тің мүмкіндіктерін және ол жайлы әлі күнге дейін білмейтін азаматтарды өзіңіз айтқандай, өз құқықтарын білуге құлықсыз дер едім. Себебі олар басы ауырып, балтыры сыздағанда ғана дертіне дауа іздеп, жедел түрде медициналық көмек алғылары келеді. Сол кезде ғана сақтандыру мәртебесінің жоқтығынан туындаған мәселелерді алға тартып, сын-пікір айтуға кіріседі.
– МӘМС-ке бірде-бір төлем жасамаған азаматтар үшін жарна төлеу жолдарын айтып беріңізші. Бұрын дербес төлеушілер «өтіп кеткен айлар үшін неліктен жарна төлеуім керек, дәрігерге қаралған жоқпын» деп шағымданатын. Ал қазір МӘМС үшін бір жылға алдын ала төлем жасау мүмкіндігі берілді. Бұл жаңашылдықты халық қалай қабылдады?
– Иә, қыркүйек айынан бастап дербес төлеушілердің медициналық сақтандыруға алдағы бір жылға төлем жасауға мүмкіндігі пайда болды. Сонымен бірге былтыр және биылғы 12 ай ішінде төленбеген айлар болса, сол берешекті жауып та сақтандыру мәртебесін алуға болады. Кейін ай сайын дербес төлеуші ретінде үзбей төлем жасап тұруына болады.
Осы күнге дейін 7 мыңдай азамат жаңа механизмді пайдаланып үлгерді. Халық бұл жаңашылдықты оң қабылдады деуге болады. Себебі қазір жаңа жылдан бір жылға алдын ала қалай сақтандырылуға болады деген сияқты сауалдармен жүгінетін азаматтардың санында шек жоқ.
Әр айға жеке-жеке 3 мың теңгеден, яғни 12 төлем жасау керек. 12 айға 36 мың теңге шығады. Бұған қоса, ескеретін жайт, 12 айға бір төлеммен аударуға болмайды. Себебі жүйе әр айды бөлек есептейді.
– Ал МӘМС үшін төлем жасай алмаса ше? Жұмыссыз азаматтар медициналық көмекке жүгіне алмай ма?
– Жұмыссыздар және сақтандыру мәртебесі жоқтарды дәрігерлер қарамайды деген жаңсақ пікір. Себебі олар еш жерде жұмыс істемесе, тұрғылықты жері бойынша «Жұмыспен қамту орталығына» барып жұмыссыз ретінде тіркеле алады. Бұл оларға мемлекет төлем жасайтын 15 жеңілдік санатына кіруге мүмкіндік береді. Нәтижесінде, олар МӘМС аясында медициналық көрсеткіштері болса, барлық дерлік медициналық қызметтерді ала алады.
Айта кетерлігі, тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі Қазақстан азаматтарына, қандастарға және тұрақты тұратын шетелдіктерге қолжетімді. Бұл орайда олардың сақтандыру мәртебесіне қарамайды. Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде пациент емхана деңгейінде алғашқы қызметтерді, жедел жәрдем қызметтерін, санитариялық авиацияны және шұғыл стационарлық көмекті, дәрілік қамтамасыз етуді қоса алғанда әлеуметтік мәні бар және созылмалы аурулар кезінде медициналық көмек ала алады.
Сонымен қатар тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлеміне жоғарыда айтып өткен көмек түрлерінен бөлек, келесі медициналық көмек түрлері кіреді: АИТВ инфекциясының және туберкулездің профилактикасы және диагностикасы; жарақаттар, уланулар немесе басқа да шұғыл жағдайлар кезіндегі қызметтер, оның ішінде елдегі эпидемиологиялық жағдайдың нашарлауын тудыратын аурулар кезіндегі және оларға күдік туындаған жағдайларда сақтандырылған мәртебесіне қарамастан барлық адам үшін мобильді бригаданың қызметтері; әлеуметтік маңызды аурулар кезіндегі диагностика және емдеу; динамикалық бақылауға жататын созылмалы аурулар кезіндегі диагностика және емдеу.
– МӘМС-ке қатысты халық тарапынан айтылатын сынды да естіп қалып жүрміз. Мәселен, «Неліктен төлеген жарналарым зейнетақы қоры секілді жинақтала бермейді?» деген уәж айтады. Бұған не дейсіз?
– Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жинақтаушы жүйе емес, баршаға ортақ жүйе. Жарналар мен аударымдар Ұлттық банктің арнайы шотына түседі. Сол жерден жүйенің барлық қатысушыларына көрсетілген МӘМС тізбесіндегі медициналық қызметтерді төлеу үшін медициналық ұйымдарға қаржы аударылады.
Бұл пациентке алатын медициналық көмек көлемін шектемеуге мүмкіндік береді. Яғни, әрбір сақтандырылған адам аударған жарна мөлшеріне қарамастан, медициналық қызметтерді толық көлемде уақытылы алуға құқылы.
Сақтандыру мәртебесін сақтау үшін айына ең аз дегенде 3 мың теңге төлей отырып, пациент қажет емді толық көлемде ала алады. Яғни, қажетті тексерулерден өтіп, оған жүздеген мың, тіпті миллиондаған теңгеге операция жасай алады, оңалту курсынан өтіп, амбулаториялық негізде дәрігердің бақылауында болады. Бұл жерде пациент аталған медициналық қызметтер үшін қосымша төлем жасамайды.
Егер жеке шоттар болса, онда жүйе әлеуметтік болмайды. Нәтижесінде, адамдар операцияларды төлей алмайды және қажет соманы жинау мүмкін емес. Мәселен, ай сайын 3 мың теңгеден төлеп, жылына 36 мың теңге жиналады дедік. Бұл сома ота жасатуға, УЗИ, КТ, МРТ немесе анализдер тапсыруға жетпейді ғой. Ортақ жауапкершілік деген – осы. Бүгін біреуге медициналық қызмет көрсетілсе, ертең сізге бұл қызмет түрі керек болуы мүмкін. Медициналық көрсеткіштер болса, қызмет түрлері шектеусіз көрсетіле береді.
– Бір азаматтың түні бойы құлағы ауырды делік. Бірақ ол келесі күні емханада бірден лор маманына қарала алмайды. Міндетті түрде учаскелік дәрігерге бару керек. Ол қабылдаған соң барып салалық маманға жібереді. Оны тағы күту керек. Бұл қаншалықты дұрыс? Ойыңызды білгіміз келеді.
–Жалпы, бұл сұрақ медициналық сақтандыру қорына емес, тікелей медициналық мекеме басшыларына қойылу керек әрі ұйымдастыру жұмыстарына баса назар аудару керек.
Бұл жерде жоспарлы және шұғыл медициналық көмектің қандай кезде көрсетілетінін түсініп алу керек. Сіз айтқандай, ауырғаны шыдатпай, жанына батса, тұрғылықты жері бойынша бекітілген аурухананың шұғыл қабылдау бөліміне бара алады. Мекенжайын 103-ке хабарласып, анықтап алуға болады. Ауруханада салалық маман пациенттің сол жерде жағдайын қарап, қажет болса жатқызады. Ал үйге қайтарғанның өзінде ем тағайындап береді. Ал келесі күні ол емханадағы дәрігерге дейінгі кабинетке, «Пациенттерді қолдау» қызметіне жүгіне алады. Сонымен бірге пациент өз учаскесіндегі медбикемен байланыста болуы тиіс. Өз дәрігерінің телефон нөмірі болуы керек. Осындай шұғыл жағдайларда оған хабарласып, кеңес алуға болады.
– Емханаларда кезек күту мәселесін шешу үшін қандай шаралар қабылданып жатыр?
– Медициналық сақтандыру қоры – көрсетілген қызмет үшін ақша төлейтін институт. Біздің мамандар оның сапасы бекітілген стандартқа сай немесе сай еместігін тексере алады. Ал емхана ішіндегі мәселелерге және басқарудың тиімділігіне біз жауапты емеспіз. Демек, ауруханадағы ұзын-сонар кезекке медициналық сақтандыру қорының еш қатысы жоқ. Ол тікелей сол клиниканың өзіне қатысты. Егер ол мемлекеттік мекеме болса, жергілікті денсаулық сақтау басқармасына қарайды. Біз оларға ықпал ете алмаймыз.
Біз азаматтардың өтініштері, әлеуметтік желілердегі жарияланымдары бойынша пациенттердің салалық маманның қабылдауына кіре алмауына қатысты айтқан шағымдарын жиі көреміз. Себептері де сан алуан: дәрігер демалыста немесе жұмыстан шығып кетті, ал жаңасын клиника әлі қабылдамаған; дәрігер пациенттердің барлығын қабылдап үлгермейді, ал клиника басшылығы екінші маманды алуға құлықсыз. Соның салдарынан пациенттің консультативтік-диагностикалық қызметті күту ұзақтығына қатысты құқықтары бұзылады. Бұл жағдайда клиника пациентті бірлесіп орындаушы ретінде басқа медициналық ұйымға, егер онымен келісім болмаса да жіберуі керек. Шарт жолдаманы толтыру кезінде автоматты түрде жасалады.
Бұл жерде мәселе медициналық қызмет көрсетуді ұйымдастыруда жатыр. Біздің мақсатымыз – көрсетілген қызметтерге ақы төлеу, яғни қаржыландыру. Ал қаржыландыру бойынша еш кедергі жоқ. Сондықтан көрсетілетін қызметтердің жүйелілігіне, олардың қолжетімділігіне негізінен тиісті сала ұйымдары жауапты болады. Ең бірінші, бастапқы санитарлық-медициналық көмек көрсететін ұйымдар өз жұмыстарын тиянақты ұйымдастыра білуі керек. Олай дейтініміз, науқас ең алдымен емханаға барады. Мәселе көбіне осы жерде болып отыр. Ұзын-сонар кезек те, дәрігер қабылдауына жазылудағы шу да осы жерден шығатынын білеміз. Біз өзімізбен тікелей келісімшартқа отырған медициналық ұйымдарын ғана тексере аламыз, онда да науқастың арыз-шағымымен. Арыз-шағым болмаса, тексеруге құқымыз жоқ.
– «Дамумед» қосымшасында көрсетілмеген қызметті «көрсетілді» деп жазу жиі кездеседі. Осы бір олқылықты қалпына келтіру мүмкін бе?
– Кемшіліктердің басым бөлігі консультативтік-диагностикалық қызмет көрсететін мекемелерде анықталды. Көбінесе төлемге қызметтерді негізсіз көбейтіп ұсынады. Мысалы, 1 қызмет көрсетілсе, 3 қызметті төлеуге ұсынды.
Айта кетерлігі, Қор жалған есеп анықтаса, медициналық ұйым қатаң түрде қызмет құнының үш еселенген мөлшері көлемінде қаржы төлейді. Ары қарай да біз шарт жасасқан медициналық ұйымдарға қойылатын талаптарды қатайтуға, сол арқылы медициналық қызметтердің сапасына әсер етуге, пациент алдындағы жауапкершілікті арттыруға ниеттіміз.
Медициналық сақтандыру қоры 2022 жылдың 10 айында медициналық қызметтердің сапасы мен көлемі мониторингінің нәтижелері бойынша медициналық қызметтер көрсетудің расталмаған жағдайлары бойынша жалпы сомасы 374,2 млн теңгеге 48 595 ақау анықтады. Оның басым бөлігі консультативтік-диагностикалық қызметтерді ұсынушыларға тиесілі.
– Елімізде тісі ауырмайтын адам аз шығар. Сол себепті стоматология қызметіне қашан да сұраныс жоғары. Қазір азаматтарды міндетті медициналық сақтандыру пакетіне нақты қандай стоматология көмегі кіреді деген сұрақ толғандырады.
– МӘМС пакетіне стоматологиялық қызметтер де кіреді. Бірақ азаматтардың жеке категорияларына көрсетіледі. 18 жасқа дейінгі балалар мен жүкті әйелдер жоспарлы түрде емделе алады. Алайда медициналық сақтандыруға тісті протездеу қызметі кірмейді. Ал шұғыл көмек Ұлы Отан соғысының қатысушылары және оларға теңестірілген тұлғаларға, барлық топтағы мүмкіндігі шектеулі азаматтарға, «Алтын алқа» және «Күміс алқамен» марапатталған көпбалалы аналарға, атаулы әлеуметтік көмекті алушыларға, зейнеткерлерге, инфекциялық және әлеуметтік мәні бар аурулармен ауыратын науқастарға, ерекше назар аударуды талап ететін балаға немесе бала кезінен I топтағы мүгедекке күтім жасайтын жұмыс істемейтін қазақстандықтарға көрсетіледі.
Айта кетерлігі, бұл азаматтар, стоматологиялық қызмет түрлерін жоспарлы түрде ала алмайды. Тек шұғыл жағдайларда жүгіне алады.
Ал стоматологиялық қызметтерді жаппай жоспарлы түрде көрсету әлем бойынша МӘМС есебіне кірмейді.
– МӘМС жүйесін, Қордың жұмысын бұған дейін Мемлекет басшысы сынға алды. Қор жұмысы туралы Үкіметке бірнеше депутаттық сауал да жолданды. Кемшіліктер мен олқылықтарды жою үшін қандай шаралар атқарылып жатыр?
– Халықтың медициналық көмек алу кезіндегі проблемаларын талдауға сүйене отырып, Қор уәкілетті орган Денсаулық сақтау министрлігімен, еліміздің Стратегиялық жоспарлау және реформалар жөніндегі агенттігімен, сондай-ақ Өңірлік денсаулық сақтау басқармаларымен және тікелей медициналық ұйымдармен бірлесіп, медициналық сақтандыру жүйесіндегі проблемаларды шешудің жаңа тұжырымдамалық тәсілдерін әзірлеуде. Атап айтқанда, МӘМС жүйесіне қатысушылардың ведомствоаралық өзара байланысы, нормативтік базаны жетілдіру, халықпен кері байланысты күшейтуге баса назар аударылады.
Қазақстанда медициналық сақтандыру 2020 жылдан бастап жұмыс істеп, МӘМС-ке төлем аудару барлығы үшін міндетті екеніне қарамастан, 3 млн-нан астам адам әлі күнге дейін сақтандырылмаған күйінде қалып отыр. Бұл азаматтардың басым бөлігі – еңбекке қабілетті, яғни ресми түрде жұмыс істемейтін өзін-өзі жұмыспен қамтыған немесе жұмыссыз тұлғалар. Олар үшін жұмыс беруші медициналық сақтандыруға аударым жасамағандықтан, жұмыскерлердің сақтандыру мәртебесі болмайды. Ал жұмыссыздарға келер болсақ, жоғарыда атап өткеніміздей, олар өз өңіріндегі жұмыспен қамту орталығына барып, ресми түрде тіркеле алады. Бұл жағдайда осы азаматтар жеңілдік санатына кіреді де, олар үшін төлемдерді мемлекет жасайды. Түптеп келгенде мұның бәрі әлеуметтік-экономикалық мәселелер.
– Әңгімеңізге рақмет!
