Медсақтандыру алаяқтарды тудырды
Бас тарта алмайды екен, ендеше бұл жүйе кемеліне келтірілуі керек. Сала жағдайының аңсарлы белестен тым алыс жатқаны аңғарылуда. Оны МӘМС қоры да жоққа шығармайды. Ол мемлекеттік емханалар мен жеке клиникалардың сақтандырылғандарға көрсеткен медициналық қызметінің сапасы мен көлеміне қатысты 460 мыңнан астам жөнсіздікті әшкереледі. Бұл оқиғаларды қордың өзі «ақау-дефект» деп атады. Тиісінше, оны осы жүйенің ақауы деп қабылдауға болатындай. Қорқыныштысы сол, бұл небары жарты жылда болғаны ғана. Бұлай бара берсе, жыл қорытындысында миллиондық межеге жетуі ғажап емес. «Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының (ӘМСҚ) сарапшылары 2020 жылдың бірінші жартысында көрсетілген қызметтердің сапасы мен көлемін талдай келе, олардан 460 мыңнан астам түрлі заңбұзушылық, ақауды анықтады. Олар бойынша, медициналық ұйымдарға 4,6 миллиард теңгеден астам айыппұл салынды. Салыстыру үшін айтсақ, 2019 жылдың 1 жартысында салынған айыппұл 2,7 миллиард теңге ғана болған. Тексерістер барысында көрсетілген медициналық көмектің бекітілген стандарттардан ауытқуының былтырғы бірінші жартыжылдыққа қарағанда 3 еседей көп дерегі әшкереленді», – деді қор. Басқаша айтқанда, медсақтандырудың енгізілуі елде алаяқтықты өрістеткен, бюджет қаржысын жымқырудың бұрын-соңды болмаған мүлдем жаңа схемаларын тудырған. Өз кезегінде қор мұндай қулықтың құйрығы бір-ақ тұтам екенін ескертеді: «Әлеуметтік медсақтандыру қоры тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) аясында және МӘМС пакеті бойынша медициналық көмек көрсету сапасына тұрақты түрде мониторинг жасайды. Медұйымдарға көрсеткен қызметтері үшін төлемді қор осы сапа мониторингін жүргізгеннен кейін ғана төлейді. Оның барысында қандай да бір емхана-клиниканың сақтандырылған сырқатқа жәрдемі бекітілген стандартқа қаншалықты сәйкес келетіні бағаланады». Бірақ сапа мониторингі қашықтан жүргізіледі. Яғни, ақпараттық жүйелердегі деректер өзара салыстырылады. «Осылайша, адами факторды барынша азайттық», – дейді ӘМСҚ. Қарапайым тілмен айтқанда, емдеудің сапасы емделген науқастың хал-жағдайын білу, клиниканың қызметі мен оның маманының білігіне қатысты пікірін сұрау жолымен емес, жай ғана жүйедегі деректерді талдау арқылы айқындалады. Яғни, бұл жерде дәрігер сырқаттың жеке мәліметтерін, диагнозын, хаттамаға сәйкес нендей дәрі тағайындағанын және басқа да деректерді Damumed-ке, ақпараттық жүйеге қаншалықты дұрыс енгізгеніне көп нәрсе тәуелді. Міне, «басыңыз ауырып, балтырыңыз сыздап», дәрігерге қаралуға барсаңыз, оның бұрынғыдай сіздің тәніңізге емес, өзінің компьютеріне көбірек шұқшиятыны да содан. Бұған ашынған адамдар медұйым меңгерушісінің табалдырығын тоздырады. «Сіз келесіз-кетесіз, ал ӘМСҚ қалады. Онымен қатынасымызды бұзғымыз келмейді», – деп түсіндіреді бұл тірлігін емханадағылар. «Медициналық сақтандыру қоры процестерді автоматтандыру ісін жалғастыруда. Соның ішінде амбулаториялық-емханалық деңгейден бастап, стационарға дейінгі аралықта сырқаттардың емделуіне мониторинг жүргізеді», – дейді қор. Алайда ол да қашықтан жүреді.Алдау амалдары қандай?
Сонымен, емхана-клиникалардан өндірілген 4,6 миллиард теңге қайда кетті? Қордың мәліметінше, салынған айыппұлдар алда қайтадан медициналық қызметтерге төленетін ақы ретінде пайдаланылады. Осы орайда, ӘМСҚ анықтаған заңбұзушылықтарды талдай кеткен жөн. Оның арасында, әсіресе «қосып жазу» көп кездеседі. Осы жарты жыл ішінде қор сарапшылары 11,6 мыңнан астам қызметтің шынында көрсетілмегенін, бірақ ақпараттық жүйелерге енгізіп қойылғанын анықтады. Осындай заңбұзушылықтары үшін медициналық ұйымдар 75,4 миллион теңгеден астам айыппұл арқалады.
«Сұр» схемаларға құрылған бұдан басқа да жөнсіздіктері толып жатыр. Оның арасында көмек көлемін жасанды түрде өсіріп жазу, аурудың диагнозын қолдан ауырлатып көрсету, ауруханаға жатқызудан бас тарту, медициналық жәрдем көрсетуден бас тарту, пациенттер іс жүзінде алмаған медициналық бұйымдар мен дәрі-дәрмекті «алды» деп тіркеу, тіпті бір реттік пайдалануға арналған құралдарды қайта қолдану секілді жағдайлар кездескен. Осындай сорақы тірліктер кесірінен АИТВ/ЖИТС секілді аса ауыр кеселдерді жаппай жұқтыру оқиғасы Қазақстанда талай кездесті. Соңғысы 2006 жылы Шымкентте болған. Тарих ештеңеге үйретпеген секілді.
ӘМСҚ әсіресе өлім-жітімге соқтырған жайттардың мұқият тексерілетінін хабарлады. Осыған қатысты кейбір факті бойынша материалдарды қор ары қарай шара қабылдауы үшін прокуратураға жолдап жатыр.
– Қордың жеткізушісі ретінде келісімшартқа отырған медұйым стандарттарға сәйкес медициналық көмек көрсету және пациентті өзіне тиесілі қызметтермен қамту жөнінде міндеттеме алады. Сондай-ақ қажет болса, бірлесіп орындаушыны, яғни өзге клиниканы тарта алады. Егер көмек толық көлемде жасалмаса немесе сапасыз көрсетілсе, онда қор ол медұйымға айыппұл салады. 2019 жылғы өзгеріске сәйкес, ақпараттық жүйелерге жалған мәліметтер енгізгені және қосып жазғаны үшін салынатын айыппұл мөлшері көрсетілген қызмет құнының 3 еселенген көлеміне дейін ұлғайтылды, – деп түсіндірді қордың Медициналық көмек көрсету сапасын бақылау департаменті.
Департамент сарапшылары қосып жазудан ӘМСҚ еш пайда таппайтынына сендіреді. Сол себепті қу клиникалардың сыбайластарын өз қатарынан іздемеді.
– Жеткізушілер жасайтын заңбұзушылықтарды түп-тамырымен жоюға біз мүдделіміз. Азаматтардан қосып жазу не әділетсіздік фактілері кездессе, дереу хабардар етуді сұраймыз. Қор сырқаттардан келіп түскен әрбір ресми өтініш бойынша шара қабылдайды. Шағым айту, өтініш беру үшін 1406 телефонына қоңырау шалу немесе Qoldau 24/7 мобильді қосымшасына жүгіну қажет, – деді медсақтандыру қоры.
Халық неге шағымданады?
Осы жүйені енгізуге Денсаулық сақтау министрлігі ұзақ қамданғаны белгілі. Медсақтандыру бастапқыда 2017 жылдың 1 қаңтарынан бастап іске қосылуға тиіс-тін. Дегенмен жарты жылға кейінге шегерілді: 2017 жылғы 1 шілдеден бастап, қорға жарналар мен аударымдар тасқындап құйыла бастады. Алайда уәде етілгендей, 2018 жылдың 1 қаңтарынан қазақстандықтар сақтандыру полисі бойынша емделуге көше алмады. Өзін-өзі жұмыспен қамтыған 2,7 миллион адамның жүйеден тыс қалатынын байқаған билік екі жылға үзіліс алды. Осы кезеңде ӘМСҚ қолында қаражат одан әрі жинала берді. Сөйтіп, жүйе іске кіріспесе де, 2020 жылдың басында қордағы қаржы 250 миллиард теңгеден асқан. Енді ай сайын оған 34 млрд теңгедей жарна мен аударым түседі. ДСМ шенеуніктері осының алдында «міндетті медсақтандыру жүйесі ақаусыз жұмыс істейтініне» сендіріп баққан болатын. Тіпті, оны әзірлеуге Дүниежүзілік банк пен Oxford Policy Mаnаgement халықаралық сарапшылары атсалысқаны алға тартылды. Бұрынғы жылдардағы барлық олқылықтар, кемшін тұстар мұқият ескерілгені, 50-ден астам елдің тәжірибесі пысықталғаны айтылды. Енді не болды? Нұр-Сұлтан тұрғыны Диана Сұлтанбекқызы биылғы көктемде eGov.kz порталы арқылы жеке кабинетін тексеруге көңілі ауады. Оны көргенде, ауырмай есінен жаңыла жаздапты. «Ондағы медициналық жазбаға жүгінсек, мен Премиум-Мед медициналық орталығына қаралыппын. Олар маған: «бас миының зақымдалуы» деген диагноз қойған! Ешқашан бұл орталыққа барған емеспін, ондай қауіпті кеселім жоқ, бұрын болған да емес. Дереу Денсаулық сақтау министрлігінің Call-орталығына телефон шалып, болған жайтты баян еттім. Артынан клиника қызметкері хабарласып, жазбаны жоятынын жеткізді. Содан бері төрт ай өтті, жазба өзгеріссіз қалды. Онымен қоймай, қоңыраулатып, өзімнің жер-жебіріме жете бастады. «Немене, сол жазба өмір сүруіңе кедергі келтіріп тұр ма?» дейді. Бүгінде олар атауын өзгерте қойыпты», – дейді Д.Сұлтанбекқызы. Ал Өскемен тұрғыны Анна Лукьянец қордың жүйесі ақауға толы деген пікірде: «Дәрігердің тексеруінен өтіп, анализ тапсырайын десем «медициналық сақтандыруың жоқ» деп емхана бас тартты. Egov.kz порталындағы жеке кабинетімде маған «сақтандырылмаған» деген мәртебе бекітіп қойыпты. Шығыс Қазақстан облысындағы ӘМСҚ филиалына жүгінсем, оның мамандары: «еңбек демалысы кезеңінде қалыптасқан берешегің бар, ол жойылмаса мәртебең өзгермейді» дейді. Бухгалтеріме бардым, ол барлық құжатты көрсетті, медсақтандыру аударымдарына қатысты анықтама берді. Бәрі дұрыс. Есепшіміз ешқандай берешек жоғына, ал ӘМСҚ оның барына табандайды. Екі ортада қарапайым халық сорлайды», – дейді ол.Бұл қиындықты жұмыс берушілер де растайды
«ДСМ шұғыл түрде мәселенің шешімін табуы керек. Компаниям медициналық сақтандыру бойынша жарналар мен аударымдарды дер кезінде, ай сайын жолдап тұрады. Әйткенмен, ӘМСҚ жүйесінде фирма қызметкерлерінің бір бөлігі «сақтандырылған», қалған бөлігі «сақтандырылмаған» деген мәртебеге ие. Қалайша? Ұйым «Азаматтарға арналған Үкімет» мемкорпорациясы арқылы барлығына бір мезгілде әрі бір тізіммен аударады ғой. Жүйедегі олқылық кесірінен біраз қызметкеріміз тегін медициналық көмек алу құқығынан айырылып отыр. Сонда біз не үшін ай сайын төлеп тұрмыз? Қорды байыту үшін бе?!» – дейді кәсіпкер Виктор Некрасов. Алматы тұрғыны Гүлжазира Ш. да жарналарын табысынан жырып, адал төлеп келген. Енді сырқаттанып жатыр. Бірақ ең керек кезде медсақтандырудың игілігін көре алмады. «20 күннен бері COVID-19 симптомдары бар дертпен ауырудамын. Емханада ПТР-тест тұрмақ, қарапайым қан және зәр талдауын тапсыра алмадым. Өйткені базасында «сақтандырылмаған» адам ретінде көрсетіліппін. Жыл басынан бері өзім жарна аударып келдім. EGov порталынан анықтама да осыны растайды. Мәртебем сонда да өзгеретін емес. Қордың 1406 байланыс орталығындағылар не жөнді жауап бере алмады, не мәртебемді түземеді. Емханадағылар мені тыңдағылары да келмейді. Қор айыппұл салады деп артық қимыл жасаудан қорқып қалған. Осы мәселе бойынша билікте жауапты бір адам бар ма? Зар илеген халық кімге барады?» – дейді Гүлжазира. Сарапшылар батыстық үлгідегі медициналық сақтандырудың енгізілуі Қазақстанда бұрын мейірімге құрылған денсаулық сақтау жүйесін енді қатал еткенін, дәрігерлерге де, қарапайым сырқаттарға да көптеген проблема әкелгенін айтады. Бұқара «қабылдамайды» деп емханаларды айыптайды, олар «жазалайды» деп ӘМСҚ-қа қорқа қарайды. Ал қордың ісін кім жөндейді? Қор жүйесіндегі қаптаған ақау кесірінен сақтандырылған азаматтардың өзі тиесілі қызметті ала алмай жатыр. Ұлт денсаулығы құлтемірге – компьютерлік база мен серверлерге тәуелді болып қалды. Бұдан былай компьютер және қор «құп» көрмесе, азаматқа төрден көрі жақындай түспек.Елдос СЕНБАЙ